Bitte füllen Sie das Formular auf Deutsch, wenn Sie sich für einen deutschsprachigen Einsatz bewerben, oder auf Englisch für alle anderen Einsätze aus.

1. Personal information/Angaben zur Person

First name/Vorname:
Last name/Nachname:
E-mail/E-Mail:
Date of birth/Geburtsdatum:
Nationality/Nationalität:

2. General information about your stay abroad/Angaben zum Auslandsaufenthalt

I want my program to take place in/Ich möchten meinen Einsatz in...absolvieren:

• Country/city/Zielland/Zielstadt 1:

• Country/city/Zielland/Zielstadt 2:

• Country/city/Zielland/Zielstadt 3:

Desired dates/gewünschte Daten:

I am/ich bin
in school/Schüler*inpreparing for my A-levels/Abiturient*ina VET trainee/Auszubildendea university student/Student*insomething else/Sonstiges

My school/training institution/university is/Meine Bildungseinrichtung ist...
Name of educational institution/ Name der Einrichtung:
Address/ Adresse:
Name of training company (if applicable)/ Name des ausbildenden Betriebes (falls zutr.):
Address/ Adresse:

Profession/field of study (e.g. educator, medicine) /Beruf/Studienfach (z.B. Erzieher/in, Medizin):
How many years /semesters will you have completed by the program start?/ Wie viele Jahre oder Semester werden Sie bei Programmsbeginn absolviert haben?
I´ve already finished./Ich habe den Bildungsgang bereits abgeschlossen.

3. Expectations/Erwartungen

Requested professional fields/ Gewünschte Berufsfelder:
Which knowledge and skills would you like to acquire?/Welche Fähigkeiten und welches Wissen möchten Sie erlernen?
Please indicate which specific tasks you would like to carry out./Beschreiben Sie, welche konkreten Aufgaben Sie ausführen möchten:
Which are your skills and professional experiences that are relevant for the desired work placement?/ Welche relevanten Kenntnisse und Erfahrungen können Sie für das Praktikum vorweisen?

Do you have a deadline for the placement confirmation?/Gibt es eine Frist, bis zu der Sie zwingend eine Zusage brauchen, z.B. von der Uni etc.?
YES/ JANO/ NEIN

Are there any requirements for the recognition that should be taken into account?/Gibt es bestimmte Anforderungen, die für die Anerkennung beachtet werden müssen?

4. Health/Gesundheit

Folgende Informationen brauchen wir, um im Notfall schnell handeln zu können.

Emergency contact/ Notfallkontakt

Name, surname /Name, Vorname:
Address/ Adresse:
E-Mail/ E-Mail:
Phone/ Telefon:
Relationship to this person/Beziehung zur Person:

Do you have any allergies?/Haben Sie Allergien?
YES/ JANO/ NEIN

Do you have any chronic diseases?/Haben Sie chronische Erkrankungen?
YES/ JANO/ NEIN

Do you have special needs concerning your health?/Haben Sie besondere Bedürfnisse hinsichtlich Ihrer Gesundheit?
YES/ JANO/ NEIN

Do you need to take special medication for any disease?/Nehmen Sie besondere Medikamente für irgendeine Erkrankung?
YES/ JANO/ NEIN

Die hierin erhobenen Informationen verwenden wir für die Organisation und Qualitätssicherung Ihres Aufenthaltes. Ihre persönlichen Daten werden ausschließlich den daran beteiligten Partnern zugänglich gemacht und nicht an Dritte weitergegeben.